国谈药品进院“最后一公里”，大医院也有苦衷

2022年初，新医保目录生效后不久，河北法布雷病患者四处奔走让医院进药的故事就刷屏了。患者为了在当地医院用上新进入医保目录的谈判药，与当地医院、医保局、卫健委展开了三个月的拉锯战。   　　故事缘起法布雷“神药”、武田公司的“瑞普佳”通过国家医保谈判，2021年底进入了医保药品报销目录。这是“天价罕见病药”纳入中国医保的首批案例，国家大力宣传，患者殷切希望，市场也为之振奋，。   　　法布雷病神药“瑞普佳”的故事，是进院难问题的一个剪影。2022年初，距离国家医保局2018年底开启常态化药品谈判准入已经过去了4个年头。相对于其他药品，国谈药品在进院上具备先天优势，但仍然不算容易。   　　1.国家医保谈判的初心   　　国家医保谈判以医保基金和患者可以普遍承受的价格，把更多的好药带给中国参保患者，提高老百姓的用药水平，能够让老百姓活得更健康，活得更久。这是一条有中国特色的，引导药品价格回归合理水平的道路。   　　2018年以来，伴随着药品国家谈判机制常态化，有超过500种新药经由谈判降价纳入了医保目录。   　　毫无疑问，国家谈判通过药品降价与医保报销，成功地解决了创新药品的患者经济可及性问题。但距离患者真正用上药品并且获得报销，药品目录的发布只是第一步。   　　2.国家医保局与国家卫健委对于谈判药品落地的组合拳   　　必须说，对于谈判药品的落地，国家医保局与国家卫健委都给出了政策支持。在国家医保局和国家卫健委联发的《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》（医保函〔2021〕182号）中，明确了5个组合拳：   　　药事会与进院：各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，自新版目录正式公布后，要根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，“应配尽配”；   　　医院临时采购：对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的谈判药品，可纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购；   　　“双通道”与处方流转：对于暂时无法配备的药品，要建立健全处方流转机制，通过“双通道”等渠道提升药品可及性；   　　医保单独支付（医院医保总额除外机制）：具备条件的地区要积极探索完善谈判药品单独支付政策，逐步将更多谈判药品纳入单独支付范围   　　DRGs权重调整：对实行DRG等支付方式改革的病种，要及时根据谈判药品实际使用情况合理调整该病种的权重。   　　作为医院的实际主管与考核部门国家卫健委，在《三级公立医院绩效考核操作手册》中对谈判药品从一系列费用控制考核指标（包括医疗收入增幅、门诊次均费用增幅、门诊次均药品费用增幅、住院次均费用增幅、住院次均药品费用增幅）中进行剔除，以免医院出于对于指标的顾虑影响谈判药品的使用。   　　3.公立医院的困境与激励不足   　　医者父母心。谈判宣传中大幅降价进入医保的好药，如果医院没有配备，医生也会面临向患者反复解释的压力。   　　作为谈判药品临床合理使用的第一责任人的医疗机构，为何在引进和使用谈判药品上踌躇不前呢？原因主要大抵有以下几方面：   　　1）零差率改革后医院药房转为成本中心，缺乏扩容的动力；   　　2）部分创新药品保存的条件要求较高，涉及到医院药房软件硬件的升级与药房管理人员培训，医院就更缺乏配备动力；   　　3）虽然国家卫健委在公立医院费用考核指标中对于国谈药品作了剔除处理，但并没有明确激励医院配备谈判药品的指标；   　　此外，谈判药品不占药占比，不占医保总额预算这类的剔除处理在实施过程中也参差不齐。   　　一般三级医院院内药房的药品配备数量在1500种左右。2018年以来随着药品国家谈判准入机制常态化，五年来已经有超过500种新药经由谈判降价纳入了医保目录。在实际操作层面上，让医院将其中每一种药品都纳入目录，确实也存在困难。   　　因此，虽有国家政策作为尚方宝剑，国谈药品的进院并非一马平川。罕见病用药会受到当地诊疗水平与是否有患者就诊的限制，同一治疗领域存在多个治疗方案的药品仍然会面临遴选与竞争。并非要求医疗机构“及时召开药事会”、“应配尽配”就能解决。