《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行

国家医疗保障局于2023年3月13日颁布了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（简称《办法》），《办法》将于2023年5月1日起正式施行。为让社会各界进一步了解《办法》施行有关情况，现予以解读介绍。   　　一、什么是医疗保障基金飞行检查？   　　医疗保障基金飞行检查（简称飞行检查）是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。国家医疗保障局于2019年开始探索建立飞行检查机制，此后4年间陆续组织180余个飞行检查组次，抽查定点医药机构380余家次，其他机构近150家次，累计发现被检机构涉嫌违法违规使用医保基金43亿余元，取得了震慑违法行为、挽回基金损失的积极成效。各省份医保部门效仿国家飞行检查做法，将这一模式本地化，建立起符合本地实际的省级飞行检查机制。2022年，全国省级飞行检查抽查定点医药机构2000余家，追回医保相关资金22亿余元，为维护医保基金安全作出重要贡献。   　　二、飞行检查主要特点是什么？   　　作为一种有效的医保基金监管方式，飞行检查主要特点如下：一是“以上查下”或“交叉检查”。飞行检查一般由被检查地方的上一级医疗保障行政部门组织，采取下查一级或不同行政区域间交叉互查的方式。这一模式规避了各行业领域监管中普遍存在的“熟人社会”监管难题，有助于更加客观公正地开展检查。二是专业化程度较高。飞行检查组检查人员来自医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门以及医院、信息技术公司、保险公司等机构，专业涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等相关领域，人员专业复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。三是检查规模化集中化。飞行检查组根据需要，内分政策、医疗、信息、财务等若干小组，各小组既各有分工又密切协作，工作内容相互补充、互为印证，实现区块化、规模化、集中化作战，有利于提升飞行检查效率和检查结果质量。   　　三、为什么要颁布《办法》？   　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。近年来，我国基本医保参保率维持在95%以上，全民参保情况总体稳定，医保基金年度支出超2.4万亿元，医疗保障切实发挥了解决群众看病就医后顾之忧的作用。作为这一制度体系健康运行的物质基础和动力源泉，作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金安全稳定运行至关重要，关系到每一位参保群众的切身利益。但现实中，定点医药机构等不规范使用基金问题多发频发。一些定点医药机构通过挂床住院、违规收费、串换医药服务项目、过度诊疗等手段违规使用医保基金；有些甚至通过虚构医药服务项目、诱导虚假就医购药等手段恶意骗取医保基金。   　　面对这样的形势，医保部门积极实践、大胆创新，探索了飞行检查这一监管手段。飞行检查凭借其独特优势，“零容忍”打击欺诈骗保行为，持续巩固医保基金监管高压态势，在遏制不规范使用医保基金以及欺诈骗保问题、构建医保基金安全体系等方面发挥了重要作用。为进一步规范飞行检查，强化其维护医保基金安全的作用，持续巩固并不断增强人民群众在医保领域的获得感、幸福感、安全感，国家医疗保障局充分总结飞行检查工作经验，结合相关法律法规及现阶段维护医保基金安全的工作需要，在广泛征求各地、各部门和社会各界意见的基础上，颁布出台了《办法》。   　　四、《办法》主要内容有哪些？   　　《办法》共5章、32条，规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查工作提供了重要制度保障。主要内容包括：   　　第一章总则，明确飞行检查的定义、原则、参与机制等内容。规定组织实施飞行检查的层级为国家和省级医疗保障行政部门，被检对象范围为医保定点机构、医保经办机构和承办医保业务的其他机构等，同时规定可以联合多部门或者聘请第三方机构共同开展、协助开展飞行检查。   　　第二章启动，明确飞行检查的启动情形、人员组成等内容。规定飞行检查组应当由执法人员和熟悉相关专业的其他人员组成，明确“双随机、一公开”检查机制和针对举报投诉、智能监控、媒体曝光等情形的突击检查形式。   　　第三章检查，明确飞行检查的执法程序等内容。规定检查人员应当严格按照行政处罚程序有关规定进行调查取证，同时有关单位和个人具有配合调查的义务以及被检对象具有陈述、申辩的权利。   　　第四章处理，明确飞行检查的后续处理方式。规定检查完成后应依法依规对涉嫌违法违规的情形予以处理，明确协议处理、行政处罚、行纪衔接、问题移送以及飞行检查“回头看”等程序。   　　第五章附则，明确负责办法解释的部门以及办法实施时间，规定市级以下医保行政部门可以参照本办法组织检查。   　　五、《办法》正式施行有什么重要意义？   　　《办法》强化了飞行检查机制，规范了飞行检查程序，是医保部门未来开展飞行检查的制度保障，其正式施行将提升飞行检查效能，对维护医保基金安全具有促进作用：   　　一是强化飞行检查利剑震慑的功能效应。《办法》进一步明确了飞行检查的启动条件。年度工作计划及举报线索、医疗保障智能监控或大数据筛查分析、新闻媒体曝光等反映基金重大安全风险的因素均可触发飞行检查，突出了飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象的特点和着力解决医保领域典型性、顽固性、复杂性、区域性问题的作用，有助于医保部门主动发现问题，严打欺诈骗保行为，发挥医保基金监管利剑震慑的正面效应。   　　二是构筑组织有序的全国性飞行检查格局。《办法》规定，国家和省级医保部门两个层级负责组织相应范围的飞行检查，允许省级医保部门组织开展省际联合、交叉飞行检查，构筑起国家、省内、省际间上下呼应、左右联动、梯次互补的全国“一盘棋”式飞检格局。这一布局一方面放大了飞行检查的组织规模，有利于在更大范围内发挥飞行检查优势，促进医保部门更有效地维护医保基金安全，另一方面形成了统一的组织秩序，有利于避免重复检查，防止重点疏漏。   　　三是奠定依法规范开展飞行检查的制度基础。《办法》规范了飞行检查的组织和实施细节，明确了医保部门组织飞行检查和飞行检查组配备人员、制定方案、获取证据、处理争议、认定问题、报告结果、遵守纪律等具体要求，明确被检地医保部门、被检查对象和与检查事项有关的单位、个人配合飞行检查的相关义务，将促使飞行检查更加规范。《办法》同时保护被检查对象的权益，保障其知情咨询、陈述申辩、投诉举报等权利，将推动飞行检查更加公平。   　　四是健全以飞行检查为突破口的医保基金监管体系。《办法》对飞行检查后续处理要求和时限作出明确规定，特别强调了对发现的区域性、普遍性或长期存在、比较突出的问题开展延伸检查和处置的要求。这些规定有利于飞行检查彻底撕开问题“口子”和遏制问题进一步蔓延，将推动健全以点促面的医保基金监管体系。《办法》同时明确将飞行检查纳入对被检地医保部门的综合评价体系，压实被检地医保部门组织飞行检查发现问题后续处理和整改的责任。   　　五是促进形成多部门联动的综合监管合力。《办法》明确，医疗保障部门建立与财政、卫生健康、市场监管、中医药等部门的沟通机制，必要时可联合开展飞行检查；对飞行检查发现的涉嫌其他部门职能的问题线索，按规定移送相关部门处理，必要时可将飞行检查相关结果向同级部门通报。这一机制将促进形成以飞行检查为引领的多部门综合监管合力，实现对被检查对象违法违规行为的多维惩处，有利于提升检查结果的权威性，加大飞行检查的打击力，也将更有力地引导定点医药机构强化自律管理，不断规范诊疗行为和提高医保基金使用效率。