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法律顾问：张友全 律师
正文：
东方希望包头稀土铝业锅炉内高处坠落死亡事故调查报告
2017 年 8 月 10 日 8 时 30 分许，东方希望包头稀土铝业有限责任公司热电部 350MW 机组 8# 锅炉停炉检修时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
发生事故锅炉情况
事故发生锅炉为东方希望包头稀土铝业有限责任公司热电部（以下简称稀铝热电部） 350MW 机组 8# 锅炉，该锅炉为武汉锅炉股份有限公司设计、制造的自然循环、一次再热、四角切圆燃烧、单炉膛平衡通风、固态除渣汽包炉。锅炉采用紧身封闭、全钢架“Π”型布置。锅炉采用全密封结构，炉膛由Φ 60 × 7.5MM 的全焊接膜式水冷壁组成，炉膛断面尺寸为 14212mm × 14212mm ，炉室净高 57.5m ，炉膛截面积为 202 ㎡，炉膛容积为 9549.37m ³，顶棚管中心标高 64m ，水冷壁下联箱标高 6.5m ，汽包中心线标高 68.5m 。炉膛高热负荷区域采用内螺纹管膜式水冷壁，水循环方式为自然水循环。
8# 锅炉检修情况
本次发生事故的 350MW 机组 8# 锅炉检修是稀铝热电部 2016 年年底确定的一次计划性 C 级常规检修，检修项目包括：水冷壁清洗冲洗；锅炉四管检查；燃烧器检查；捞渣机更换导轮、挂板以及油系统检查空预器冲洗、漏风处理；制粉系统更换部分管道； C 、 E 磨煤机常规检修。 2017 年 8 月 7 日，东方希望包头稀土铝业有限责任公司向内蒙古自治区电网调度中心申请并得到批复同意，于 8 月 8 日 02:00 至 8 月 17 日 23:00 停运 8# 锅炉进行 C 级常规检修。此次炉膛内受热面检修工作平台采用铝合金升降平台，该铝合金升降平台搭设单位为巴彦淖尔市锦星建筑安装有限公司， 2016 年年底该公司与东方希望包头稀土铝业有限责任公司签订了《热电部 155MW 、 350MW 机组炉膛铝合金检修平台搭设工程》施工合同，合同约定由该公司负责 2017 年稀铝热电部 1-8 号锅炉检修过程中在炉膛内搭设铝合金检修平台。
8# 锅炉检修前准备工作情况
（一）8#锅炉停炉后清除炉膛内结焦情况
2017 年 8 月 8 日 8# 锅炉按计划停运后，热电部未按照企业《 350MW 机组 #7 、 8 锅炉检修制度》中关于检修前准备工作相关规定，对炉膛内是否存在结焦情况进行确认并进行焦块清理工作，导致顶部过热器上存在焦块的实际情况未被发现和清理，致使事故发生。事故发生后，公司采用了内窥镜从锅炉顶部伸入到垂直分布的过热器中检查结焦情况的技术手段。
（二）稀铝热电部对铝合金检修平台搭设人员安全技术交底情况及相关作业票办理情况
安全技术交底情况： 在于有何等铝合金检修平台搭设人员进入 8# 锅炉炉膛内进行施工作业前，热电部锅炉车间综合一班检修班长张保春对相关作业人员口头进行了安全技术交底，内容为：进入施工现场要文明施工，系好安全带，取得作业许可之后方可作业。未告知锅炉内施工作业存在结焦块高处坠物的安全风险，以及应采取相应的安全防范措施和应急处置方法。
作业票办理情况： 巴彦淖尔市锦星建筑安装有限公司在进入 8# 锅炉炉膛内进行施工作业前，向稀铝热电部分别办理了《包铝电厂热力机械工作票》、《高处作业票》和《受限空间作业票》，但是稀铝热电部在上述作业票的危险辨识分析内容中，均未提到作业过程存在结焦块高处坠物的安全风险，安全措施及应急措施中也无防范高处坠物的相关内容。
事故经过
2017 年 8 月 10 号上午 8 点，巴彦淖尔市锦星建筑安装有限公司在稀铝热电部 350MW 机组 8# 锅炉炉膛铝合金检修平台搭设工程的现场负责人郑连兵带领于有何、任志成等六名工人，进入到 8 号炉炉膛内先期搭建好的约 12.6m 高的脚手架操作平台，开始搭建铝合金检修平台，事故发生前，于有何在脚手架操作平台北侧固定铝合金检修平台钢丝绳，任志成在于有何南侧约 2m 位置处固定钢丝绳， 8 点 30 分左右，从炉膛上方掉落一块焦块砸到脚手架操作平台中心位置处，造成脚手架坍塌，脚手板成锥型散落，随后炉膛内灰尘弥漫视野不清，待郑连兵和其他工友从 12.6m 高的炉膛人孔出来清点人数后发现于有何和任志成没能从 12.6m 高的炉膛人孔出来，郑连兵和其他工友马上下到炉膛下方 2 米高的捞渣机位置处寻找于有何和任志成，当郑连兵等人下到捞渣机位置处时，发现任志成已经自行从捞渣机内出来了，其脸部只是轻微划伤（后经送往医院检查，无其他部位受伤），后经寻找，发现于有何侧身躺在捞渣机里，头朝北、脚朝南被散落的脚手板挤住，处于半昏迷状态，随后于有何被郑连兵等人抬出捞渣机并送往医院抢救，后经抢救无效死亡。
直接原因：
稀铝热电部在 8# 锅炉停炉检修前，未按规定对炉内结焦情况进行仔细检查，在炉膛上方垂直分布的过热器上仍存在大块结焦的情况下，委派巴彦淖尔市锦星建筑安装有限公司施工人员进入炉膛内搭设铝合金检维修平台，结焦块掉落砸到脚手架操作平台中心位置处，造成脚手架坍塌，脚手板成锥型散落，导致于有何从 12.6 米位置的脚手架操作平台坠落至炉膛底部约 2 米高的捞渣机内，造成死亡。（详见技术原因分析报告）
间接原因：
1 、东方希望包头稀土铝业有限责任公司安全生产规章制度落实不到位，未严格按照公司制定的锅炉检修规定，对炉膛内结焦情况进行仔细检查并除焦。
2 、东方希望包头稀土铝业有限责任公司安全技术交底工作不到位，在巴彦淖尔市锦星建筑安装有限公司组织施工人员进入炉膛内施工作业前，未明确告知炉膛内作业过程中存在结焦块高处坠物的安全风险，也没有对此提出相关的安全防范措施以及应急处置方法。
3 、东方希望包头稀土铝业有限责任公司特殊作业相关作业票中安全风险分析不到位，在 8# 锅炉炉膛内进行施工作业前办理的《包铝电厂热力机械工作票》、《高处作业票》和《受限空间作业票》等作业票中，均未辨识分析作业过程存在结焦块高处坠物的安全风险，安全措施及应急措施中也无防范高处坠物的相关内容。
（网络配图）
来源：安全生产事故分享
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