儿童泳池溺亡！调查组：属生产安全事故，监护人免于处罚

镇沅河畔温泉庄园“8·25”游泳池

儿童淹溺一般事故调查报告

2022年8月25日16时24分，在镇沅县恩乐镇复兴村镇沅复兴河畔温泉庄园（以下简称“河畔温泉庄园”）发生一起儿童淹溺生产安全一般事故，造成1名儿童死亡，直接经济损失50余万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《云南省安全生产条例》等有关法律法规规定，县人民政府成立了以常务副县长为组长，县政府办副主任（联系常务副县长）、县应急管理局局长为副组长，由县应急管理局牵头，县公安局、县教育体育局、县卫生健康局、县人力资源和社会保障局、县总工会、县市场监督管理局、恩乐镇人民政府为成员的“8·25”事故联合调查组，依法对该起事故开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、询问当事人、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

河畔温泉庄园，注册日期：2022年4月2日。经营者：罗易昇。统一社会信用代码：92530825MA7LLE6Q22，类型为个体工商户。经营范围（许可项目和一般项目）：餐饮服务、烟草制品零售、洗浴服务（依法经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）；游乐园服务、服装服饰零售、日用百货销售、食品销售（仅销售预包装食品）、玩具销售（除依法须经过批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。无高危险性体育项目经营许可证和卫生许可证。

（二）相关人员基本信息

1.罗易昇，男，35岁，河畔温泉庄园经营者。

2.杨皓，男，21岁，河畔温泉庄园救护员。

3. 陈有文，男，39岁，镇沅县者东镇东洒村扎卡组村民，陈发顺监护人（父亲）。

4.陈发顺（死者），男，10岁，陈有文儿子。

（三）河畔温泉庄园建设基本情况

2021年3月，为发展壮大村集体经济收入，恩乐镇复兴村引进河畔温泉庄园落户在白坟地小组，并负责协调土地给河畔温泉庄园开发，建设面积23.45亩（未办理土地建设相关手续）。工程于2021年3月动工建设，2022年6月20日建成，2022年6月23日试运营，建有成人游泳池、儿童游泳池、小温泉池及餐饮服务、休闲等设施。

（四）事故现场情况

事故发生在成人游泳池南边深水区，游泳池长28米，宽12米，池深由南至北逐渐变浅，南边池深1.8米，水深1.63米，北边池深1.2米，水深1.03米，游泳池四个侧边中部设有扶手，游泳池边上有水深1.8米，泳池场所泳客须知：1.池深注意安全；2.禁止在池里嬉戏打闹；3.严禁酒后下池；4.12岁以下必须由监护人带领下池；5.注意安全，做好救生防护工作及严禁跳水、严禁潜水、严禁嬉戏打闹告知牌。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年8月25日16时10分左右，陈有文带儿子陈发顺（死者）和女儿陈发润到河畔温泉庄园游玩，在收银台上买了两张门票、两套游泳衣，陈发顺拿了衣服后自己跑去换衣服，陈有文因担心儿子陈发顺跑掉出事，让女儿陈发润在收银台旁等着，去找儿子陈发顺，找到后将陈发顺领到收银台，陈有文用手机扫码支付购买门票和衣服费用时，陈发顺先穿好衣服自己跑到成人游泳池直接跳进1.63米深水区，因自己不会游泳，溺亡在水中，发生事故。

（二）事故救援情况

2022年8月25日16时许，熊帮鹏（游泳者）到河畔温泉庄园成人游泳池游泳，在成人游泳池来回游了30分钟左右，看见一个儿童在自己右前方水面漂浮不动，当时想小孩在水里潜水玩，就没有更多注意继续游泳，当熊帮鹏再次游到小孩身旁时，看见小孩还是不动，才意识到情况不对，立即把小孩拉出水面，见小孩嘴唇发紫、双眼紧闭，就大声呼叫有人落水了，同时把小孩向池边推，另一个游泳男子看到后，跳入游泳池一起将小孩拖上游泳池边，进行紧急抢救，10多分钟后120救护车赶到，医生在现场抢救20多分钟后送至县人民医院，后经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡及经济损失和善后处理情况

（一）事故造成陈发顺1人死亡，直接经济损失521600元。

（二）事故发生后，经营者罗易昇及死者家属经了解死亡原因后，对陈发顺死亡原因无异议，事故调查组依据《中华人民共和国民法典》、《最高级人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》指导河畔温泉庄园和死者家属达成521600元死亡赔偿金。双方已妥善处理好善后事宜。

四、事故原因及性质

（一）事故直接原因

陈发顺在自己不会游泳情况下跳进水深1.63米深成人游泳池游泳，不慎溺亡，造成事故。

（二）事故间接原因

1.非法经营。河畔温泉庄园违法建设经营场所，超营业执照许可范围经营，未按行业规定办理高危险性体育项目经营许可证和卫生许可证擅自经营。2.从业人员安全教育培训不到位。河畔温泉庄园安排未经安全生产教育和培训合格救生员（杨皓）上岗。3.现场安全管理不到位。河畔温泉庄园未合理安排救生人员，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产岗位职责、安全生产规章制度，未采取有效措施及时发现溺水人员，致使陈发顺发生溺水时，未得到及时救助。4.陈有文对自己儿子陈发顺监护不到位。陈有文未认真履行对陈发顺监护责任，致使陈发顺进入水深1.63米成人游泳池游泳，导致事故发生。

（三）事故性质

经调查认定，河畔温泉庄园“8·25”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故类别

淹溺事故。

六、责任认定及对有关单位和责任人员处理建议

（一）建议给予行政处罚生产经营单位1家

河畔温泉庄园，个体工商户，违法建设经营场所，超营业执照许可范围经营，未按行业规定办理高危险性体育项目经营许可证和卫生许可证擅自经营，建议由县自然资源局、县市场监督管理局、县教育体育局、县卫生健康局按照职责依法依规处理；河畔温泉庄园安排未经教育和培训合格救生员（杨皓）上岗；未合理安排救生人员，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产岗位职责、安全生产规章制度，未采取有效措施及时发现溺水人员，并及时救助，对事故发生负有安全管理不到位责任。建议由县应急管理局依法依规给予行政处罚。

（二）建议给予追究责任人员1人

杨皓，河畔温泉庄园救护员，未经安全生产教育和培训合格上岗，未严格执行本单位的安全生产岗位职责、安全生产规章制度和安全操作规程，未采取有效措施及时发现溺水人员，致使陈发顺发生溺水时，未得到及时救助，对事故发生负有管理不到位责任。建议由河畔温泉庄园按内部规章制度给予处罚，并将处理结果报县应急管理局。

（三）建议免于责任追究人员1人

陈有文，镇沅县者东镇东洒村扎卡组村民，陈发顺父亲，未认真履行好对陈发顺监护责任，致使陈发顺进入1.63米深成人游泳池游泳，导致事故发生，对事故发生负有监护不到位责任。鉴于《中华人民共和国安全生产法》调整的对象为生产经营单位及生产经营单位人员，建议不对其进行行政处罚。

（四）恩乐镇人民政府、县自然资源局、县市场监管局、县教育体育局、县卫生健康局监管情况建议由县纪委监委调查处理。

七、事故防范措施

认真吸取事故教训，举一反三，全面研判和防范安全风险，认真落实企业安全生产主体责任，用事故教训推动安全生产工作，确实采取有效防范措施，及时排查治理隐患，遏制事故发生。

（一）认真汲取事故教训，严格遵守国家相关法律法规和行业标准，依法依规取得相关行政许可后合法经营。认真查找管理中存在的漏洞，采取强有力措施，督促从业人员严格执行《中华人民共和国安全生产法》等法律法规及公司制定各项规章制度。

（二）加强对从业人员安全生产教育和培训，并经考核合格上岗作业，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

（三）恩乐镇人民政府及有关部门要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，加强对生产经营单位安全监管，检查力度，严厉打击非法违法行为。

中华人民共和国未成年人保护法

第一百一十八条　 未成年人的父母或者其他监护人不依法履行监护职责或者侵犯未成年人合法权益的， 由其居住地的居民委员会、村民委员会予以劝诫、制止；情节严重的，居民委员会、村民委员会应当及时向公安机关报告。

公安机关接到报告或者公安机关、人民检察院、人民法院在办理案件过程中发现未成年人的父母或者其他监护人存在上述情形的，应当予以训诫，并可以责令其接受家庭教育指导。