事故 经过 ：
2006 年 4 月 13 日，某动力厂检修车间开始对水站 2 # 旁滤器进行月度计划检修，因其它原因 4 月 15 日停止了检修。4 月 26 日又恢复了对水站 2 # 旁滤器的检修。 4 月 26 日 8:35 厂部调度会后，检 修车间钳工二班开始对水 站 2 # 旁滤器进行检修。 8:50 水站岗位职工张某和魏某在对 3 # 旁滤器进行反 冲洗时，看到检修车间钳工二班班长林某等人前来进行检修，就对林某说： “我们正在反冲洗，你 们 等反冲洗结束后再干吧 ”。林某回答说：“没问题，我们加着盲板呢”。9:05 林某带领朱某等组员 登 上 2 # 旁滤器，林某从 2 # 旁滤器罐顶人孔顺着罐内梯 子 进入 罐内后，立即窒息倒地，联保互保人员副
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班长朱某在罐口见状后下去拉林某，也当即倒在罐内，检修工人朱某见此情景后马上让职 工张某到 车间向车间领导报告情况。 9:10 车间从充氧 站搬来氧气瓶向罐内吹富氧，并打开罐底人孔处的轴流 风机对罐内进行通风，随后职工马某下到罐内，在朱某、刘某、张某等人的协助下将 罐内两名职工 救出。动力厂调度通知生产部叫救护车。 9:35 救护车赶 到现场将林某和朱某送往医院抢救，朱某当 日死亡，林某经抢救无效于 27 日 23:40 死亡 。
事故类别：窒息
经现场勘查并调查询问有关人员发现： (1) 检修人员进入 2 # 旁滤器进行检修时，没有随身携带 便携式测氧仪，检修人员进罐前没有采取其它手段进行氧含量分析； (2) 进罐前没 有打开在现场已 经接好的强制通风的轴流风机进行通风换气； (3 ) 现场加装的氮气管道盲板没有固定，导致 3 # 旁滤 器 进 行反冲洗时，氮气泄漏充入 2 # 旁滤器内，造成 2 旁滤器内缺氧； # (4) 恢复 2 # 旁滤器检修没有续
办检修工 作票。
原 因分析 ：
(1) 在进行 2 # 旁滤器检修时，加装的氮气管道盲板没有固定，导致 3 # 旁滤器进行反冲洗时，氮 气泄漏充入 2 # 旁滤器内，进罐前也没有进行强制通风换气，造 成 2 # 旁滤器内缺氧，是造成这次事故 的直 接原因。
(2) 运行 岗位职工对本岗位检修工作安全确认落实不力，是造成本次事故的重要原因。
(3) 动力厂和检修车间领导安全制度落实不到位，安全工作管 理不严不细，对职工的安全教育
不够，也是造成 本次事故的原因之一。
事故 教训与防范措施 ：
要充分认识氮气窒息的危害性，不要为了抢进度、赶时间而冒险进入氧气含量不 达标的容器内 工 作。进入受限空间作业前，一定要检测空间内的氧气含量，氧含量在 19.5%~23%之间才是安全的。
(1) 各级领导要认真落实安全生产责任制，加大设备检修安全 管理，要认真制定检修计划，落 实安全防范措施，明确 每个参加检修人员的安全责任。
(2) 各单位要加强安全规章制度的完善和执行，结合生产实际 并参照国家最新的标准，及时修 订完善三大规 程，并组织职工认真学习，确保在实际工作中认真贯彻落实。
(3) 实施安全“无边界合作”，尤其是运行岗位和检修岗位之 间要加强横向联系，坚决杜绝违 章作业、违 章指挥。
(4) 组织开展“反违章、反事故 ， 遵章守纪、关爱生命 ”安全月活动，切实提高职工安全意识， 提倡标准 化作业。
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编 者 注： 类似的氮气窒息死亡事故国内已发生多起。如 2002 年 5 月 14 日，一钢铁公司氧气 厂 20000 m 3 / h 空分设备投产第 二天，某冶建公司对氮水预冷系统设备外壳油漆，一名油漆工在攀绕 氮水塔时，不幸吸入氮气掉入氮水塔出口处，两人进去抢救， 3 人均被氮气窒息死亡 。某钢铁公司 氧气厂一科长在空分设备检修过程中，伸头去看水冷塔，结果被氮气窒昏而跌到地面致 死。另有一 家钢厂一人在换水冷塔填料时被残余氮气窒息死亡。进入如空冷塔、水冷塔、分子筛吸 附筒等受限 空间作业时，应履行作业前安全手续，办 理受限空间作业证等，并加强安全管理。 ◎◎◎◎◎ ◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎◎
